Medizinisches Formular Vollständiger Name (erforderlich) Email (erforderlich) Telefonnummer mit Postleitzahl (erforderlich) Adresse (erforderlich) Stadt (erforderlich) Land (erforderlich) Wo haben Sie uns gefunden? (erforderlich) Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) (erforderlich) Gewicht in Kilogramm (erforderlich) Größe in Zentimeter (erforderlich) Trifft eines dieser medizinischen Probleme auf Sie zu? Bitte wählen Sie "Ja" aus. Herzkrankheit (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Brustschmerz (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Herzgeräusch (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Bluthochdruck (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Atemlosigkeit (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Asthma/Empysem (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Bluthusten (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Anästhetische Reaktionen (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Diabetes (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Schilddrüsenerkrankung (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Arthritis (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Nierensteine (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Blut im Urin (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Schlaganfall (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Nervenleiden (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Bluttransfusion (erforderlich) —Please choose an option—YesNo HIV (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Hepatitis (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Blutungsneigung (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Magengeschwür (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Leistenbruchverschluss (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Krebs (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Bitte listen Sie alle Medikamente, die Sie derzeit einnehmen. Sind sie allergisch gegen jegliche Medikamente? (Bitte listen) Rauchen Sie? —Please choose an option—YesNo Wenn ja, wie viel pro Tag? Trinken Sie Alkohol? (erforderlich) —Please choose an option—YesNo Wenn ja, wie viel pro Tag? Ich habe die AGB gelesen und akzeptiere sie. Δ