Medizinisches Formular Vollständiger Name (erforderlich)Email (erforderlich)Telefonnummer mit Postleitzahl (erforderlich)Adresse (erforderlich)Stadt (erforderlich)Land (erforderlich)Wo haben Sie uns gefunden? (erforderlich)Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) (erforderlich)Gewicht in Kilogramm (erforderlich)Größe in Zentimeter (erforderlich)Trifft eines dieser medizinischen Probleme auf Sie zu? Bitte wählen Sie "Ja" aus.Herzkrankheit (erforderlich)—Please choose an option—YesNoBrustschmerz (erforderlich)—Please choose an option—YesNoHerzgeräusch (erforderlich)—Please choose an option—YesNoBluthochdruck (erforderlich)—Please choose an option—YesNoAtemlosigkeit (erforderlich)—Please choose an option—YesNoAsthma/Empysem (erforderlich)—Please choose an option—YesNoBluthusten (erforderlich)—Please choose an option—YesNoAnästhetische Reaktionen (erforderlich)—Please choose an option—YesNoDiabetes (erforderlich)—Please choose an option—YesNoSchilddrüsenerkrankung (erforderlich)—Please choose an option—YesNoArthritis (erforderlich)—Please choose an option—YesNoNierensteine (erforderlich)—Please choose an option—YesNoBlut im Urin (erforderlich)—Please choose an option—YesNoSchlaganfall (erforderlich)—Please choose an option—YesNoNervenleiden (erforderlich)—Please choose an option—YesNoBluttransfusion (erforderlich)—Please choose an option—YesNoHIV (erforderlich)—Please choose an option—YesNoHepatitis (erforderlich)—Please choose an option—YesNoBlutungsneigung (erforderlich)—Please choose an option—YesNoMagengeschwür (erforderlich)—Please choose an option—YesNoLeistenbruchverschluss (erforderlich)—Please choose an option—YesNoKrebs (erforderlich)—Please choose an option—YesNoBitte listen Sie alle Medikamente, die Sie derzeit einnehmen.Sind sie allergisch gegen jegliche Medikamente? (Bitte listen)Rauchen Sie?—Please choose an option—YesNoWenn ja, wie viel pro Tag?Trinken Sie Alkohol? (erforderlich)—Please choose an option—YesNoWenn ja, wie viel pro Tag?Ich habe die AGB gelesen und akzeptiere sie. Δ